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地域密着型サービス事業所指定・指定更新申請書・変更届出書

記事ID:0003007 更新日:2025年2月21日更新 印刷ページ表示

電子申請・届出システムによる申請・届出

本市では、電子申請・届出システムによる申請・届出の受付を開始します。オンラインでの申請・届出を行う場合は、本システムを活用してください。

※従来どおり書面による提出も可能です。

電子申請・届出システム<外部リンク>

電子申請・届出システムの利用準備

利用準備の手引き(事業所向け) [PDFファイル/8.92MB]

GビズIDの取得

電子申請・届出システムの利用にあたっては、デジタル庁「GビズID」の取得が必要です。必要な手続きについては、厚生労働省ホームページ「GビズIDの登録方法」を参照してください。

GビズIDの登録方法<外部リンク>

登記情報提供サービス

登記事項証明書の提出にあたっては、法務省「登記情報提供サービス」の利用登録が必要です。必要な手続きについては、法務省ホームページを参照してください。

登記情報提供サービス<外部リンク>

新規指定・指定更新・変更など

申請書類名 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定・指定更新申請書・変更届出書
概要説明 介護保険法に規定する地域密着型サービス事業所の指定または指定更新を受けようとするときに申請をするもの。また、指定内容に変更があったときに届出るもの。
受付期間 新規指定申請は事前協議が必要。
指定更新申請は、有効期間満了日の3カ月前から2カ月前の間で受付。
変更届は、変更があった日から10日以内に届出が必要。ただし、加算に関する変更の場合は算定を行う月の前月の15日までに届出が必要。
申請・届出の窓口 オンラインまたは高齢者支援課
手数料

筑紫野市手数料条例に基づき、手数料を集めます。納付書により納付します。

  • 新規申請 30,000円
  • 更新申請 20,000円
申請書など 【新規指定・指定更新】
  1. 別紙様式第二号(一)_指定申請書 [Excelファイル/29KB]
  2. 別紙様式第二号(二)_更新申請書​ [Excelファイル/29KB]
  3. 新規・更新提出書類一覧​(地域密着型・居宅介護・介護予防) [Excelファイル/17KB]
  4. 添付書類チェックリスト​(地域密着型) [Excelファイル/173KB]

 ○付表・標準様式(勤務表除く)

  1. 付表第二号(地域密着型) [Excelファイル/235KB]
  2. 標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]
  3. 標準様式3_平面図 [Excelファイル/13KB]
  4. 標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル/14KB]
  5. 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/12KB]
  6. 標準様式6_誓約書 [Excelファイル/26KB]
  7. 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

 ○標準様式(勤務表)

  1. 標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル/304KB]
  2. 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/219KB]
  3. 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/218KB]
  4. 標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/197KB]
  5. 標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/321KB]
  6. 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/190KB]
  7. 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル/306KB]

​ ​○加算関係

  1. 別紙1-3_体制等状況一覧表(地域密着型) [Excelファイル/405KB]
  2. 別紙3-2_体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護・介護予防) [Excelファイル/42KB]
  3. 加算添付書類(認知症対応型通所介護) [Excelファイル/23KB]
  4. 加算添付書類(小規模多機能型居宅介護) [Excelファイル/64KB]
  5. 加算添付書類(認知症対応型共同生活介護) [Excelファイル/85KB]
  6. 加算添付書類(地域密着型特定施設入居者生活介護) [Excelファイル/87KB]
  7. 加算添付書類(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) [Excelファイル/120KB]
  8. 加算添付書類(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [Excelファイル/63KB]
  9. 加算添付書類(地域密着型通所介護) [Excelファイル/53KB]

【廃止・休止・再開・指定辞退】

  1. 別紙様式第二号(三・五・六)_廃止・休止・再開・指定辞退届​ [Excelファイル/42KB]
【変更】
  1. 別紙様式第二号(四)_変更届​ [Excelファイル/24KB]
  2. 変更届添付書類 [Excelファイル/26KB]
  3. 変更の届出が必要な事項 [Excelファイル/23KB]
注意事項

すべての書類について、署名および押印は不要です。

関係条例・規則

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