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要介護（要支援）認定等の情報提供にかかる申出書

記事ID：0002998 更新日：2020年11月30日更新 印刷ページ表示
申請書類名 要介護（要支援）認定等の情報提供にかかる申出書
概要説明 被保険者と契約した居宅介護支援事業者等が被保険者の介護サービス計画等を作成するために必要な場合に提出するもの
受付期間 随時
申請・届出の窓口 健康福祉部　高齢者支援課
手数料の有無 無
申請書のダウンロード 要介護（要支援）認定等の情報提供にかかる申出書[Wordファイル／38KB]
備考 ※　被保険者と契約していることがわかる書類の添付が必要
※　郵送で請求されるときは以下の3つを同封してください。
  • 94円切手を貼付した返信用封筒
  • 被保険者と契約していることがわかる書類（居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出済の場合は不要)
  • 申請者の確認がとれる書類（事業者・施設の従業員証や介護支援専門員登録証の写し等)

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