県外で定期予防接種を受ける場合の手続き

　県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、本市で定める上限額の範囲内で接種費用を助成します。助成を受けるには、接種を受ける前に、「予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。対象の人は、事前にこども家庭課こども健康担当までお問い合わせください。

申請について

対象となる予防接種

BCG、五種混合、四種混合、三種混合、二種混合、ポリオ、麻しん風しん混合、日本脳炎、ヒブワクチン、小児用肺炎球菌ワクチン、子宮頸がん予防ワクチン、水痘ワクチン、B型肝炎ワクチン、ロタウイルスワクチン(令和2年8月1日以降に生まれた乳児で令和2年10月1日以降に接種した場合)

申請から助成までの流れ

1. 交付申請書の提出
   予防接種実施依頼書交付申請書[PDFファイル／63KB](窓口にも用意しています)をこども家庭課こども健康担当に提出し、予防接種実施依頼書の交付を受ける。
2. 予防接種を受ける
   予防接種実施依頼書と母子健康手帳等を接種医療機関に持参し、接種を受け接種費用を支払う。接種にかかる領収証の原本、予診票の原本またはその写しを受領する。​​​​​
3. 申請
   申請書類をすべて準備し、こども家庭課こども健康担当にお持ちください。申請書類は、下記を確認ください。
4. 審査、助成
   提出された書類に基づき、市で審査を行い助成額を決定します。審査結果については、後日、こども家庭課から「交付決定通知」を郵送します。その後、指定された口座に振り込みます。

申請書類

• 領収証の原本(後日お返しします)
• 予診票の原本またはその写し
• 母子健康手帳または予防接種済証の写し
• 印鑑
• 通帳など振込先がわかるもの(申請者本人名義)
• 予防接種費用助成交付申請書[PDFファイル／83KB](窓口にも用意しています)
• 予防接種費用助成金交付請求書[PDFファイル／68KB](窓口にも用意しています)​

申請場所

筑紫野市役所　2階　こども家庭課こども健康担当

関連情報

• 定期予防接種
• 予防接種実施医療機関