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各種申請書様式

記事ID:0014376 更新日:2021年9月6日更新 印刷ページ表示

クーポン券(接種券)の再発行が必要な人

申請方法

電話で申請する場合

お電話での手続きが可能です。筑紫野市新型コロナワクチンコールセンター(電話:0570-020-707)までお問い合わせください。1週間程度でクーポン券を郵送します。

郵送で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の宛て先へ郵送してください。申請書受領後、1週間程度でクーポン券を郵送します。

(宛て先)
818-0013
筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)筑紫野市健康推進課 宛て

窓口で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の窓口へ提出してください。即日発行が可能です。

(提出先)筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)健康推進課

申請に必要な書類

 

他市町村に住民票がある人で、筑紫野市で接種を希望する人

ワクチン接種は住民票のある市町村で受けることが原則ですが、以下のやむを得ない事情がある場合は、実際にお住まいの市町村でワクチン接種を受けることができます。市町村への申請が必要な場合と、必要でない場合があります。

住民票のある市町村以外で接種できる人の一覧
申請が不要な人
  • 入院・入所者
  • 基礎疾患を持つ人が主治医の下で接種する場合
  • 副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合
  • 市町村外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合
  • 災害による被害にあった人
  • 勾留または留置されている人、受刑者
  • その他やむを得ない事情があり住民票所在地外に居住している人
  • その他市長がやむを得ない事情があると認める人

申請が必要な人

 

下記の人は、事前に申請手続きが必要です。

  • 出産のために里帰りをしている妊産婦
  • 単身赴任者
  • 遠隔地へ下宿している学生
  • ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待およびこれらに準ずる行為の被害者

申請方法

郵送で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の宛て先へ郵送してください。申請書受領後、1週間程度で「住所地外接種届出済証」を郵送します。
届きましたら、「住所地外接種届出済証」に記載されている筑紫野市の接種券番号にて予約をして接種をうけてください。

(宛て先)
818-0013
筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)筑紫野市健康推進課 宛て

窓口で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の窓口へ提出してください。
なお、窓口に申請書類等を不備なく提出された場合であっても住所地外接種届出済証の即日発行はできません。

(提出先)筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)健康推進課

申請に必要な書類

  1. 住所地外接種届
    住所地外接種届 [Wordファイル/18KB]
    住所地外接種届 [PDFファイル/66KB]
    ※健康推進課の窓口にも設置しています。
  2. 住所地で発行されたクーポン券(接種券)の写し

 

筑紫野市に転入し、新しいクーポン券(接種券)が必要な人

転入した人が筑紫野市でワクチン接種を受ける場合は、筑紫野市が発行するクーポン券(接種券)が必要です。

申請方法

郵送で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の宛て先へ郵送してください。申請書受領後、1週間程度でクーポン券を郵送します。届きましたら、予約をして接種をうけてください。

(宛て先)
818-0013
筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)筑紫野市健康推進課 宛て

窓口で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の窓口へ提出してください。
なお、窓口に申請書類等を不備なく提出された場合であってもクーポン券の即日発行はできません。

(提出先)筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)健康推進課

申請に必要な書類

  1. 新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用)
    新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用) [Wordファイル/24KB]
    新接種券発行申請書兼接種記録確認同意書(転入者用) [PDFファイル/176KB]
    ※健康推進課の窓口にも設置しています。
  2. 前住所地の自治体から発行されたクーポン券(接種券)
    ※ない場合も申請は可能です
  3. 本人確認書類の写し  

 

接種済証明書が必要な人

※海外渡航向けのいわゆる「ワクチンパスポート」ではありませんのでご注意ください。

 
新型コロナワクチンを接種した人は、以下により接種済であることを示すことができます。
  • 医療従事者の場合:新型コロナワクチン接種記録書
  • 医療従事者以外の場合:クーポン券(接種券)の台紙に付属している「予防接種済証(臨時)」

上記を紛失した等の理由により、筑紫野市が発行する接種済証を必要とする人は、下記のとおり申請してください。

申請方法

郵送で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の宛て先へ郵送してください。申請書受領後、1週間程度で証明書を郵送します。

(宛て先)
818-0013
筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)筑紫野市健康推進課 宛て

窓口で申請する場合

申請に必要な書類を準備して下記の窓口へ提出してください。
なお、窓口に申請書類等を不備なく提出された場合であっても証明書即日発行はできません。

(提出先)筑紫野市岡田3丁目11-1(カミーリヤ内)健康推進課

申請に必要な書類

医療従事者

  1. 接種済証明願兼証明書
    接種済証明願兼証明書 [Wordファイル/17KB]
    接種済証明願兼証明書 [PDFファイル/245KB]
    ※健康推進課の窓口にも設置しています。
  2. 新型コロナワクチン接種記録書の写し(※ない場合は本人確認書類の写し)

医療従事者以外の人

  1. 接種済証明願兼証明書
    接種済証明願兼証明書 [Wordファイル/17KB]
    接種済証明願兼証明書 [PDFファイル/245KB]
    ※健康推進課の窓口にも設置しています。
  2. 本人確認書類の写し

 

ワクチンパスポートが必要な人

ワクチンパスポートは、当面は「海外渡航の予定がある人」のみが申請できます。「海外渡航予定がない人」の接種済証明書の申請については上記「接種済証明書が必要な人」をご覧ください。

「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)の申請について」のページへのリンク

 

 

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