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傷病手当金支給申請書(国民健康保険用)

記事ID:0003486 更新日:2023年5月19日更新 印刷ページ表示

傷病手当金支給申請書

申請書概要
申請書類名 傷病手当金支給申請書
概要説明 国民健康保険被保険者で、新型コロナウイルス感染症に感染または感染が疑われその療養のために労務に服することができず、給与などの全部または一部の支払いが受けられなかった被用者が、傷病手当金を申請するために提出する書類
受付期間 随時
申請・届出の窓口 市民生活部 国保年金課 国保担当
手数料の有無
申請書のダウンロード

1.世帯主記入用

※この申請書は自筆で記入してください。

2.被保険者記入用

※事業主記入欄は下記4の「医療機関記入用傷病手当金支給申請書」の提出がない場合は記入が必要です。

3.事業主記入用

4.医療機関記入用

※医療機関から文書料等を請求した場合は自己負担となります。

※令和4年8月9日申請分より当面の間、4の「医療機関記入用傷病手当金支給申請書」は不要です。代わりに上記2の「被保険者記入用」の事業主記入欄に事業主からの証明を受けてください。

備考 申請には上記4点の書類の提出が必要です。

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