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高額療養費支給申請書（国民健康保険用）
高額療養費支給申請書
| 申請書類名 | 高額療養費支給申請書 |
|---|---|
| 概要説明 | 国民健康保険加入者が、同一月内に同じ医療機関で一定額（自己負担限度額）以上の医療費を支払ったときに、高額療養費の支給（払い戻し）を申請する書式 |
| 受付期間 | 随時 |
| 申請・届出の窓口 | 市民生活部 国保年金課 国保担当 |
| 手数料の有無 | 無 |
| 申請書のダウンロード | 高額療養費支給申請書(支給対象者が70歳未満の人) [PDFファイル／147KB] 高額療養費支給申請書(支給対象者が70歳以上の人) [PDFファイル／159KB] |
| 備考 | 書類が不足している場合は、支給できないことがあります。 |
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