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高額療養費支給申請書(国民健康保険用)

記事ID:0018062 更新日:2023年5月19日更新 印刷ページ表示

高額療養費支給申請書

申請書概要
申請書類名 高額療養費支給申請書
概要説明 国民健康保険加入者が、同一月内に同じ医療機関で一定額(自己負担限度額)以上の医療費を支払ったときに、高額療養費の支給(払い戻し)を申請する書式
受付期間 随時
申請・届出の窓口 市民生活部 国保年金課 国保担当
手数料の有無
申請書のダウンロード 高額療養費支給申請書(支給対象者が70歳未満の人) [PDFファイル/147KB]
高額療養費支給申請書(支給対象者が70歳以上の人) [PDFファイル/159KB] 
備考 書類が不足している場合は、支給できないことがあります。

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