道路占用許可申請書

申請する場合　　　　　　道路占用許可申請書 [Excelファイル／31KB]

工事が完了した場合　　　工事完了届 [Wordファイル／19KB]

工期を延長する場合　　　工期延長願 [Wordファイル／19KB]

変更または廃止する場合　変更・廃止届 [Wordファイル／18KB]

※道路占用許可申請書の様式は「許可申請書」および「警察協議書」の2枚あります。1枚目「許可申請書」の青色箇所を入力すると2枚目「警察協議書」は自動的に反映されます。1枚目を入力後に各様式を1部ずつ印刷してください。
　なお、位置図、平面図、現状写真などの添付書類は3部用意し、うち2部は様式にクリップ留めしてください。　　　　　

〇道路占用許可申請（地下埋設物がある場合）の添付書類について​

道路占用許可申請に際し、地下埋設物がある場合は以下の書類を添付してください。なお、1～5の図面については、1枚にまとめて記載いただいても構いません。

【添付書類一覧】

1. 位置図：住宅地図など、施工場所が特定できるもの
2. 平面図：布設箇所や延長が記載された図面。
3. 断面図：復旧する舗装構成が明示された図面。
4. 構造図：埋設物の規格などがわかる図面。
5. 求積図：掘削面積及び復旧面積を算出した図面。
   ※復旧面積は、掘削面積に対し影響幅20cmを加えた範囲で算出してください。
6. 保安対策図：工事に伴うガードマンの配置計画等がわかる図面。
   ※車両通行止め（片側通行止めは除く）を伴う場合は、う回路図も併せて添付してください。
7. 現状写真：施工前の写真に、施工予定エリアを朱書きで囲ったもの。
8. 埋設物協議に関する書類：関係機関（NTT西日本、九州電力、筑紫ガス、筑紫野市上下水道工務課等）と事前協議を行い、埋設管等の支障がないことを確認した旨の書面（または回答書の写し）。
9. 利害関係者の同意書：申請書の「行政区長意見」欄への地元区長の署名及び押印が必要です。また、施工箇所に応じて利害関係者の同意が必要な場合は、別途同意書を添付してください。

【提出部数について】

上記1～9の書類は、以下の3セット分（計3部）が必要です。

• 「道路占用許可申請書添付用」
• 「道路占用に関する協議書（警察協議書）添付用」
• 「添付書類のみ（控用）」

平成30年9月30日施行の道路法等の一部を改正する法律（平成30年法律第6号）により、占用者に対する占用物件の維持管理義務が明確化され、道路管理者に報告徴収、立ち入り検査等の権限が新たに付与されています。
​つきましては、次の内容を確認のうえ、占用物件の適切な維持管理にご協力くださいますようお願いします。
→【道路占用物件の適正管理について（依頼） [Wordファイル／19KB]】