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居宅介護支援事業所の指定・変更・加算届出等の手続き

記事ID:0002637 更新日:2021年10月18日更新 印刷ページ表示

新規指定・指定更新

申請書概要
申請書類名 指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 指定申請書
指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 指定更新申請書
概要説明 筑紫野市内において、筑紫野市指定居宅介護支援等の事業の人員、設備および運営に関する基準を定める条例に基づく事業を行う事業者の指定または指定更新を受けようとする時に申請するもの。
受付期間
申請・届出の窓口 健康福祉部 高齢者支援課 指定指導担当
手数料 指定申請等にあたっては、筑紫野市手数料条例に基づき、手数料を徴収します。
指定申請等手数料の金額は、以下のとおりです。
  • 新規申請 30,000円
  • 更新申請 20,000円
申請書のダウンロード 居宅介護支援事業所指定(更新)申請書に必要な書類一覧表 [Wordファイル/76KB]
  1. 指定申請書(様式第1号)[Wordファイル/50KB]指定更新申請書(様式第6号)[Wordファイル/54KB]
  2. 指定に係る記載事項(付表2) [Wordファイル/56KB]
  3. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/48KB]
  4. 介護支援専門員一覧表(参考様式2)[Excelファイル/35KB]
  5. 事業所の平面図(参考様式3) [Excelファイル/40KB]
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)[Wordファイル/33KB]
  7. 誓約書
  8. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表および添付書類 [Excelファイル/137KB]
    特定事業所加算の算定基準に関する考え方について [PDFファイル/103KB]
  9. 申請に必要な書類チェックリスト [Wordファイル/88KB]

変更届・廃止・休止・再開届

申請書概要
申請書類名 指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 変更届出書
指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 廃止・休止・再開届出書
概要説明 指定居宅介護支援事業者の指定を受けた内容を変更した場合、または、廃止・休止・再開を予定する場合に届出るもの。
受付期間
  • 変更届出書は、変更後10日以内に提出すること。ただし、居宅介護支援費の算定に関連する変更の場合は算定を行うつきの前月の15日までに届け出てください。
  • 廃止または休止の場合は、事業を廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。
  • 再開の場合は、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。
申請・届出の窓口 健康福祉部 高齢者支援課 指定指導担当
手数料
申請書のダウンロード 【変更届】
  1. 指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 変更届出書(様式第4号)[Wordファイル/42KB]
  2. 指定に係る記載事項(付表2) [Wordファイル/56KB]
  3. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/48KB]
  4. 介護支援専門員一覧表(参考様式2)[Excelファイル/35KB]
  5. 事業所の平面図(参考様式3) [Excelファイル/40KB]
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)[Wordファイル/33KB]
  7. 誓約書
  8. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表および添付書類 [Excelファイル/137KB]
  9. 変更届出に必要な書類チェックリスト [Excelファイル/45KB]
【廃止・休止・再開届】
  1. 指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 廃止・休止・再開届出書(様式第5号)[Wordファイル/36KB]
  2. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(参考様式1)[Excelファイル/48KB]

その他の届出等

関係条例等

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