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更新日: 2019年5月22日
 

居宅介護支援事業所の指定・変更・加算届出等の手続き

新規指定・指定更新

申請書概要
申請書類名
指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 指定申請書
指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 指定更新申請書
概要説明
筑紫野市内において、筑紫野市指定居宅介護支援等の事業の人員、設備および運営に関する基準を定める条例に基づく事業を行う事業者の指定または指定更新を受けようとする時に申請するもの。
受付期間
  • 新規開設する事業所は事業開始予定日の2カ月前までに事前協議が必要です。
  • 事業所の新規指定申請は事業開始予定日の1カ月前までに提出してください。
  • 指定更新申請は、有効期間満了日の3カ月前から2カ月前の間に提出してください。
申請・届出の
窓口
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険担当
手数料
指定申請等にあたっては、筑紫野市手数料条例に基づき、手数料を徴収します。
指定申請等手数料の金額は、以下のとおりです。
  • 新規申請 30,000円
  • 更新申請 20,000円
申請書の
ダウンロード
  1. 指定申請書(様式第1号) (50kbyte)doc指定更新申請書(様式第6号) (54kbyte)doc
  2. 指定に係る記載事項(付表2) (54kbyte)doc
  3. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(参考様式1) (48kbyte)xls
  4. 介護支援専門員一覧表(参考様式2) (35kbyte)xls
  5. 事業所の平面図(参考様式3) (41kbyte)xls
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) (33kbyte)doc
  7. 誓約書 介護保険法第79条の第2項に該当しないこと(参考様式5) (37kbyte)doc
         暴力団排除条例に関すること(参考様式6) (41kbyte)doc
  8. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表および添付書類 (109kbyte)xls
  9. 申請に必要な書類チェックリスト (91kbyte)doc

変更届・廃止・休止・再開届

申請書概要
申請書類名
指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 変更届出書
指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 廃止・休止・再開届出書
概要説明
指定居宅介護支援事業者の指定を受けた内容を変更した場合、または、廃止・休止・再開を予定する場合に届出るもの。
受付期間
  • 変更届出書は、変更後10日以内に提出すること。ただし、居宅介護支援費の算定に関連する変更の場合は算定を行うつきの前月の15日までに届け出てください。
  • 廃止または休止の場合は、事業を廃止または休止する日の1カ月前までに届け出てください。
  • 再開の場合は、事業を再開した日から10日以内に届け出てください。
申請・届出の
窓口
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険担当
手数料
申請書の
ダウンロード
【変更届】
  1. 指定介護予防支援事業者・指定居宅介護支援事業者 変更届出書(様式第4号) (42kbyte)doc
  2. 指定に係る記載事項(付表2) (54kbyte)doc
  3. 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(参考様式1) (48kbyte)xls
  4. 介護支援専門員一覧表(参考様式2) (35kbyte)xls
  5. 事業所の平面図(参考様式3) (41kbyte)xls
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) (33kbyte)doc
  7. 誓約書 介護保険法第79条の第2項に該当しないこと(参考様式5) (37kbyte)doc
                  暴力団排除条例に関すること(参考様式6) (41kbyte)doc
  8. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表および添付書類 (109kbyte)xls
  9. 変更届出に必要な書類チェックリスト (46kbyte)xls
【廃止・休止・再開届】

その他の届出等

関係条例等

筑紫野市指定居宅介護支援等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例 (269kbyte)pdf
筑紫野市指定介護予防支援事業者及び指定居宅介護支援事業者の指定等に関する規則 (102kbyte)pdf
筑紫野市暴力団排除条例 (127kbyte)pdf
筑紫野市手数料条例 (307kbyte)pdf

このページに関するお問い合わせ先

担当部署: 健康福祉部 高齢者支援課
電話番号: 092-923-1111
ファックス番号: 092-920-1786


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