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介護保険負担限度額認定申請書
更新日: 2019年5月22日
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請
申請書類名
介護保険負担限度額認定申請書
概要説明
介護保険施設入所者やショートステイ利用者の食費・居住費(滞在費)減額のための申請
受付期間
新規の場合は随時。年度(8月1日から翌年7月末)ごとに申請が必要。
申請・届出の窓口
健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無
無
申請書のダウンロード
介護保険負担限度額認定申請書 (189kbyte)
介護保険負担限度額認定申請書記入例 (316kbyte)
同意書 (94kbyte)
預貯金通帳等の写し(本人及び配偶者分)
※2か月以内の記帳があるもの
備考
申請時には本人(配偶者がいる場合は併せて配偶者)のマイナンバー(個人番号)の記入が必要となります。(→
申請時に提示して頂く書類はこちら
)
負担限度額認定の制度についてはこちらをご覧ください。
このページに関するお問い合わせ先
担当部署: 健康福祉部 高齢者支援課
電話番号: 092-923-1111
ファックス番号: 092-920-1786
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