こころの健康づくり講演会の申し込みを行います。

日時 平成30年2月21日(水曜日) 14時30分から16時30分
会場 筑紫野市生涯学習センター3階視聴覚室

お名前を入力してください。≪例 筑紫野 太郎(ちくしの たろう)≫(必須)

電話番号を入力してください。≪例 092-920-8611≫(必須)

ご年齢を入力してください。≪例 30歳≫(必須)

託児の希望はありますか。(必須)


託児希望の場合のみ、お答えください。
託児の子どもの氏名(ふりがな)、年齢(月齢まで)、住所を記入ください。(講演会当日の年齢、月齢を記入ください)
託児が複数の場合は、改行してそれぞれ記入してください。

記入例)筑紫野太郎(ちくしのたろう)、2歳3ヶ月
     筑紫野花子(ちくしのはなこ)、11ヶ月
     住所 筑紫野市岡田3丁目11-1

 
入力が終了したら、内容確認ボタンを押してください。