委 任 状（代理人） 筑紫野市二日市西○丁目○番○号 筑紫 太郎 ○○年○○月○○日生 私は、上記の者を代理人と定め、 次の権限を委任します。 （委任事項、使用目的を記載して下さい） ※下記（注1）参照 筑紫野市長様 平成 年 月 日 （本人） 筑紫野市二日市西○丁目○番○号 筑紫野 花子 印 ○○年○○月○○日生 電話番号 ○○○－○○○○
注1 住民票、記載事項証明書を請求される場合は、必要な方の『続柄』『本籍』の記載が必要か記入して ください。 戸籍関係証明書（戸籍謄抄本、除籍、身分証明書、附票 等）を請求される場合は、必要な方の 『本籍地』『筆頭者』を記入してください。
