同 意 書（異動者） 筑紫野市二日市○○丁目○番○号 筑紫 太郎 ○○年○○月○○日生 私は、上の者の同居を認めます。 また、生計は（ 別 ・ 同じ ）となります。（※注１）筑紫野市長 宛平成 年 月 日（同意者） 筑紫野市二日市○○丁目○番○号 筑紫 花子（※注２） 印 ○○年○○月○○日生 電話番号 ○○○－○○○○
※注1 生計の同別から、世帯の同別を判断します。同居する人と生計が別となるか同じとなるかを選択 してください。※注2 同意する人（世帯主）が署名してください
