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現在位置:HOMEの中の分類から探す(健康・子育て・福祉)の中の国民健康保険から給付事業
更新日: 2017年9月8日

給付事業

給付

 国民健康保険に加入した場合は、下記の給付が受けられます。

療養の給付

 病気やけがなどで診療を受けた場合は、医療機関の窓口に保険証を提示することにより医療費の7割(義務教育就学前は8割)を国民健康保険が負担します。
 ただし、次のような場合は医療費の支給を受けることが出来なかったり、制限されることがあります。

国民健康保険で受けられないもの

  • 健康診断や予防注射
  • 美容整形や歯科矯正
  • 正常な妊娠・出産(→出産育児一時金)、経済的な理由による妊娠中絶
  • 軽度のワキガやシミ
  • 仕事上の病気やケガ(労災保険が適用される場合)

医療費の支給が制限されるもの

  • けんか、泥酔などによる病気やケガ (→第三者行為
  • 犯罪行為や故意による病気、ケガ
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき
 

療養費の支給

 緊急その他やむを得ない理由で保険証を提示しないで診療を受け、費用の全額を支払った場合や、医師が必要と認めた治療用装具を購入した場合など、申請により基準の範囲内で払い戻されます。

申請に必要なもの

  • 窓口に来る人の本人確認書類 
  • 高齢受給者証、障害者医療証などの医療証(対象者の場合)
  • 領収書(治療を受けたものの氏名が明記されていること)
  • 診療報酬明細書(やむを得ない理由で保険証を提示せずに診療を受けた場合)
  • 医証、見積書、請求書、領収書(治療用装具(ギプス・コルセットなど)を作った場合)
  • 世帯主名義の振込口座情報(金融機関名、支店名、口座番号、名義人)
  • 印鑑
  • 療養を受けた人と世帯主のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード、通知カードなど)

※代理人が申請する場合、世帯主の委任状や、代理人本人であることの証明(免許証やパスポート等写真付の公的機関発行の物)などが別途必要になることがあります。

 

◇高額療養費

 1人が、同一月内に同一の医療機関で治療を受け、支払った自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、申請により所得に応じて払戻しが受けられます。
 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人とでは自己負担限度額や計算方法が異なります。(後期高齢者医療制度該当者は除きます。)

70歳未満の人の場合

 平成26年12月受診分まで
1カ月当たり自己負担限度額
世帯区分 1年以内に1から3回目 4回目以降
上位所得世帯(国保加入者全員の基礎控除後の所得の合計が600万円超) (総医療費-500,000円)×1パーセント+
150,000円
83,400円
一般世帯(総医療費-267,000円)×1パーセント+
80,100円
44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円

 平成27年1月受診分から
1カ月あたり自己負担限度額
世帯区分 1年以内に1から3回目 4回目以降
国保加入者全員の基礎控除後の
所得の合計が901万円超
(総医療費-842,000円)×1パーセント+
252,600円
140,100円   
国保加入者全員の基礎控除後の
所得の合計が600万円~900万円以下
(総医療費-558,000円)×1パーセント+
167,400円
93,000円
国保加入者全員の基礎控除後の
所得の合計が210万円~600万円以下
(総医療費-267,000円)×1パーセント+
80,100円
44,400円
国保加入者全員の基礎控除後の
所得の合計が210万円以下
57,600円44,400円
住民税非課税世帯35,400円24,600円


計算上の注意

  • 月の1日から末日までの1カ月(暦月)ごとに計算します。
  • 各医療機関ごとに計算します。(総合病院は診療科ごとに計算する事があります。)
  • 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
  • 院外処方で調剤をうけたときは一部負担金と合算します。
  • 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

※ 同一世帯で21,000円以上の支払いが複数ある場合、世帯で合算できる場合があります。上記の条件を満たす21,000円以上の支払が同一世帯に2件以上あり、支払額を世帯で合算した額が高額療養費自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の支給対象となる場合があります。

70歳以上75歳未満の人の場合

1カ月当たり自己負担限度額
世帯区分 外来のみの場合
(個人ごとに計算)
外来+入院の場合
(世帯ごとに計算)
現役並み所得者  44,400円(総医療費-267,000円)×1パーセント+80,100円
(年4回以上の場合4回目以降44,400円)
一般12,000円44,400円
低所得者2(低2)8,000円24,600円
低所得者1(低1)8,000円15,000円

平成29年8月受診分から
1カ月当たり自己負担限度額
世帯区分 外来のみの場合
(個人ごとに計算)
外来+入院の場合
(世帯ごとに計算)
現役並み所得者  57,600円(総医療費-267,000円)×1パーセント+80,100円
(年4回以上の場合4回目以降44,400円)
一般14,000円
(8月~翌年7月の
年間限度額144,400円)
57,600円
(年4回以上の場合4回目以降44,400円)
低所得者2(低2)8,000円24,600円
低所得者1(低1)8,000円15,000円


世帯区分の詳しい判定基準については「自己負担割合について」をご覧ください。
自己負担割合について

計算上の注意

  • 月の1日から末日までの1カ月間(暦月)ごとに計算します。
  • 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算します。
  • 入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

※70歳未満の人と70歳以上(高齢受給者)の人が同一世帯にいる場合は、世帯で高額療養費の合算ができることがあります。
詳細はお問い合わせください。

申請に必要な物

  • 窓口に来る人の本人確認書類 
  • 高齢受給者証、障害者医療証などの医療証(対象者の場合)
  • 領収書(治療を受けたものの氏名が明記されていること)
  • 貸付申請書(高額療養費支払資金貸付制度を利用する場合)
  • 世帯主の振込口座情報(金融機関名、支店名、口座番号、名義人)
  • 印鑑
  • 対象者と世帯主のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード、通知カードなど)

※代理人が申請する場合、世帯主の委任状や代理人本人であることの証明(免許証やパスポート等写真付の公的機関発行の物)などが別途必要になることがあります。
※高額療養費に関する制度は非常に複雑になっています。詳細については、お電話などでお問い合わせください。

 

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証

 69歳以下の人、70~74歳の低所得者1、低所得者2の人は、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関に支払う自己負担額(保険診療外の費用や食事代等を除く)が自己負担限度額までとなります。


※限度額適用認定証は申請月の1日からの適用となります。遡って交付することはできませんのでご注意ください。
※同じ世帯の国保加入者の中に、所得が未申告の人がいる場合には正しい区分で計算することができません。

申請に必要な物

  • 窓口に来る人の本人確認書類
  • 対象者と世帯主のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード、通知カードなど)

代理人(別世帯の人)が手続きをする場合は、委任状と代理人自身の本人確認書類が必要です。


高額療養費支払資金貸付制度

 病院に支払う患者負担額があまりに高額なため、一括での支払が困難な場合などは、最終的に高額療養費として支給される金額の一部を、直接病院側へ前倒しで支払うことによって実質的な窓口負担額を軽減する「高額療養費支払資金貸付制度」を利用することもできます。(高齢受給者は適用外です。)
 申請書は市役所にありますので、制度をご利用になる際は、病院へ入院費を支払う前に市役所国保年金課窓口へお問い合わせください。

 入院時の食事代の減額

 入院時には、医療費のほかに食事代1食360円の自己負担がありますが、非課税世帯の人は申請により食事代が減額されます。また、1年以内に90日を超える長期入院の場合(連続でなくても可)、更に負担額が減額されます。減額をうけるためには、住民税非課税世帯の人は「標準負担額減額認定証」、低所得者1・2の人は「限度額適用・ 標準負担額減額認定証」が必要となりますので国保年金課窓口で申請してください。

入院時の食事代
70歳未満 70歳以上
一般(下記以外の人)※11食360円一般(下記以外の人)※11食360円
住民税非課税世帯で、90日以下の入院1食210円低所得者2で、90日以下の入院1食210円
住民税非課税で過去12か月で入院91日目から1食160円低所得者2で、過去12か月で入院91日目から1食160円
 低所得者11食100円

※1 一部260円の場合があります。


申請に必要なもの


  • 窓口に来る人の本人確認書類
  • 高齢受給者証、障害者医療証などの医療証(対象者の場合)
  • 請求書または領収書など入院日数がわかる書類(長期入院の場合)
  • 印鑑
  • 対象者と世帯主のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード、通知カードなど)

65歳以上の人が療養病床に入院したときの食費・居住費

 65歳以上の人が療養病床に入院したときは、食費・居住費(光熱水費)として定められた標準負担額を負担します。

65歳以上の人が療養病床に入院したときの食費・居住費
  食費(1食あたり) 居住費(1日あたり)
(1)一般(下記以外の人) 460円
(一部医療機関では420円)
平成29年9月まで
320円

平成29年10月から
370円
(2)低所得者2(注) 210円
(3)低所得者1(注) 130円

(注)(2)から(3)までに該当する人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、申請してください。
・入院医療の必要性の高い状態が継続する患者および回復期リハビリテーション病棟に入院している患者等については、入院したときの食事代の標準負担額と同様の額を負担します。
居住費は平成29年9月までは0円ですが、平成29年10月から入院医療の必要性の高い人は200円(難病患者は0円)となります。

  

出産育児一時金

  国民健康保険の加入者が出産(分娩)したときに、申請により世帯主に支給されます。
    妊娠4カ月(妊娠85日以上)以上の出産に限られます。また、出産は正常出産、早産・死産・流産を問いません。(死産・流産の場合は医師もしくは助産師の証明書などが必要です。)出産育児一時金直接支払制度を利用することもできます。
 ほかの健康保険などから出産育児一時金が支給される人(健康保険などの加入期間が1年以上あり、退職後6ヶ月以内に出産した場合など)には給付されません。

 支給金額   子ども1人につき 40万4千円

※産科医療補償制度に加入の医療機関で在胎週数22週に達した以後の出産(死産を含む)をした場合は、

  1万6千円を加算し42万円。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証 
  • 世帯主の振込口座情報(金融機関名、支店名、口座番号、名義人) 
  • 印鑑
  • 医療機関から交付される「合意文書」(直接支払制度を利用する場合)
  • 医療機関から交付される「出産費用の領収・明細書」(直接支払制度を利用する場合)
  • 産科医療補償制度加入分娩機関の場合、加入機関を証明する「スタンプ」

※代理人が申請する場合、世帯主の委任状や代理人本人であることの証明(免許証やパスポート等写真付の公的機関発行の物)などが別途必要になることがあります。

出産育児一時金直接支払制度

 出産育児一時金は出産後に支給されますが、市から医療機関に出産育児一時金を支払うことで、実質的な出産費用の負担を軽減する「出産育児一時金直接支払制度」を 利用することができます。
 なお、直接支払制度を利用する際、医療機関代理受取額が出産育児一時金の支給額を下回る場合は、申請により差額を支給できます。

  

葬祭費

 国民健康保険の加入者が死亡した場合、申請により喪主(葬祭を執り行った者)に対し支給されます。喪主であることを証する書類を添えて申請してください。

 支給金額   4万円

申請に必要なもの

  • 国民健康保険証 
  • 高齢受給者証、障害者医療証などの医療証(対象者の場合) 
  • 喪主の振込口座情報(金融機関名、支店名、口座番号、名義人) 
  • 印鑑 
  • 喪主である事を証する書類(火葬許可証、葬祭費領収証書 など)

申請書

このページに関するお問い合わせ先

担当部署: 市民生活部 国保年金課
電話番号: 092-923-1111
ファックス番号: 092-923-1134


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