介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(加算届)

 

 
 
申請書類名 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(加算届)
概要説明 一定の要件をみたしている事業所は介護報酬に各種加算を算定できます。
加算を算定する場合は、その加算を計上できる体制・設備があることを市に届出てください。なお、定められた日までに届出書の提出を行わないと当該月からの算定はできません。
受付期間  
 
前月15日まで
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・夜間対応型訪問介護
  ・地域密着型通所介護
・認知症対応型通所介護
・小規模多機能型居宅介護
・看護小規模多機能型居宅介護
 
当該月の初日まで
・認知症対応型共同生活介護
  ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介
    護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
申請・届出の
窓口
健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無
 
 
申請書の
ダウンロード

変更届出書 (44kbyte)doc
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (79kbyte)xls
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) (72kbyte)xls

下の書類は、「加算届出の添付書類一覧 (120kbyte)xls」を参照し、必要に応じて提出してください。地域密着型通所介護については、こちらの「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、一覧表、添付書類 」をご覧ください。

1.介護給付費の割引に係る割引率の設定について (33kbyte)xls (全サービス共通)
2.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (様式1)(575kbyte)xls
3.事業所の平面図(様式2) (34kbyte)xls
4.サービス提供体制強化加算に関する届出書 (94kbyte)xls
  (該当サービスに応じた様式を使用)
5.サービス提供体制強化加算の計算書 (176kbyte)xls
6.緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (33kbyte)xls (定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護)
7.看取り関係届出書 (55kbyte)xls (認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、小規模多機能型居宅介護)
8.医療連携体制に係る届出書 (35kbyte)xls (認知症対応型共同生活介護)
9.認知症専門ケア加算に係る届出書 (27kbyte)xls
(認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)
10.短期利用型適用開始届出書 (64kbyte)xls
(認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護)
11.地域密着型特定施設入居者生活介護夜間看護体制に係る届出書 (35kbyte)xls
12.日常生活継続支援加算に係る届出書 (47kbyte)xls 
(地域密着型介護老人福祉施設)
13.看護体制加算に係る届出書 (30kbyte)xls (地域密着型介護老人福祉施設)
14.栄養マネジメントに関する届出書 (34kbyte)xls (地域密着型介護老人福祉施設)
15.訪問看護体制に係る届出書 (21kbyte)xls (看護小規模多機能型居宅介護)

備考  「窓口へ持参」または「郵送」にて提出してください。
 
 「控」をご持参くだされば、「受付印」を押印の上、お返しします。
 
   郵送にて提出する場合は、「控」と「切手を貼った返信用封筒」を同封してください。
提出先 郵便番号 818-8686 福岡県筑紫野市二日市西1-1-1
     筑紫野市役所 高齢者支援課 介護保険担当宛