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更新日: 2015年8月10日

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書関係


 
申請書類名 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書関係
概要説明 認定を受けた人が福祉用具を購入した後に購入費の支給を受けるために申請を行う。
受付期間 福祉用具購入後随時。
※受領委任払いの場合は購入前の申請が必要(福祉用具購入費用全額の支払いが困難な場合に限る。)
申請・届出の窓口 健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無
申請書のダウンロード
福祉用具購入費支給申請書 (48kbyte)doc


請求書  (65kbyte)xls
 

※福祉用具購入費用全額の支払いが困難な場合(受領委任払い)

【事前申請(受領委任払いの場合は事前申請が必要です。)
筑紫野市介護保険福祉用具購入事前審査依頼書兼受領委任払い承認申請書(43kbyte)doc
【事後申請(受領委任払い用の支給申請書を提出してください。請求書は上の様式と同様です。)
筑紫野市介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
 (43kbyte)doc

備考 その他必要な書類は、特定福祉用具購入費・介護予防特定福祉用具購入費でご確認ください。
福祉用具購入費の支給は、原則償還払いです。一時的な資金の捻出が困難な人は受領委任払いも利用できます。受領委任払いを利用される場合は、福祉用具の購入前に必ず対象となるかの確認が必要ですので、事前に市にご相談ください。

このページに関するお問い合わせ先

担当部署: 健康福祉部 高齢者支援課
電話番号: 092-923-1111
ファックス番号: 092-920-1786


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