要介護(要支援)認定等の情報提供にかかる申出書


 
申請書類名 要介護(要支援)認定等の情報提供にかかる申出書
概要説明 被保険者と契約した居宅介護支援事業者等が被保険者の介護サービス計画等を作成するために必要な場合に提出するもの
受付期間 随時
申請・届出の窓口 健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無
 
申請書のダウンロード
要介護(要支援)認定等の情報提供にかかる申出書 (38kbyte)doc
備考 ※ 被保険者と契約していることがわかる書類の添付が必要
※ 郵送で請求されるときは以下の3つを同封してください。
  • 92円切手を貼付した返信用封筒
  • 被保険者と契約していることがわかる書類(居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を提出済の場合は不要)
  • 申請者の確認がとれる書類(事業者・施設の従業員証や介護支援専門員登録証の写し等)