介護保険負担限度額認定申請書


 
介護保険負担限度額認定申請
申請書類名 介護保険負担限度額認定申請書
概要説明 介護保険施設入所者やショートステイ利用者の食費・居住費(滞在費)減額のための申請
受付期間 新規の場合は随時。年度(8月1日から翌年7月末)ごとに申請が必要。
申請・届出の窓口 健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無
 
 
申請書のダウンロード
介護保険負担限度額認定申請書 (275kbyte)pdf 
介護保険負担限度額認定申請書記入例  (316kbyte)pdf

同意書 (94kbyte)pdf
預貯金通帳等の写し(本人及び配偶者分)
※2か月以内の記帳があるもの
備考 申請時には本人(配偶者がいる場合は併せて配偶者)のマイナンバー(個人番号)の記入が必要となります。(→申請時に提示して頂く書類はこちら)

負担限度額認定の制度についてはこちらをご覧ください。