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更新日: 2017年6月7日
 

介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定・更新申請書

 

 
 
申請書類名 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定・更新申請書
概要説明 介護保険法に規定する介護予防・日常生活支援総合事業を行う第1号事業者の指定又は指定更新を受けようとする時に申請するもの。
受付期間 筑紫野市において新規開設する事業所は事前協議が必要。
〇みなし指定の対象とならない事業所の指定申請は事業開始予定日の1か月前までに提出すること
指定更新申請は、有効期間満了日の3ヶ月前から2ヶ月前の間で受付。
申請・届出の
窓口
健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無
 
 
申請書の
ダウンロード
【新規指定・指定更新】 国基準の訪問介護サービス、国基準の通所介護サービス
※該当サービスの様式を使用してください。1種類しかない様式は各サービス
共通です。

1.指定(更新)申請添付書類一覧表 (116kbyte)doc 

2.申請に必要な書類一覧(訪問型サービスチェックリスト)  (113kbyte)doc
 申請に必要な書類一覧(通所型サービスチェックリスト) (115kbyte)doc

3.総合事業第1号事業者指定・更新申請書(様式1) (149kbyte)doc

4.付表1(訪問型サービスに係る記載事項) (21kbyte)xls
  付表2、付表2別紙(通所型サービスに係る記載事項) (29kbyte)xls

5.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-1訪問)  (60kbyte)xls
 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2通所) (57kbyte)xls

6.雇用(予定)証明書(参考様式2) (45kbyte)doc

7.経歴書(参考様式3) (32kbyte)xls

8.実務経験証明書(参考様式4) (23kbyte)xls ※訪問型サービスのみ

9.平面図(様式5-1訪問)及び設備・備品等一覧(様式6) (27kbyte)xls 
  平面図(様式5-2通所)及び設備・備品等一覧(様式6) (31kbyte)xls

10.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7) (39kbyte)doc

11.誓約書(様式2-1、様式2-2、様式3) (161kbyte)doc

12.総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(様式4)及び添付書類 (171kbyte)xls

13.宿泊サービスの実施に関する届出書(様式5)  (24kbyte)xls※通所型サービスのみ

【変更】 添付書類の様式は【新規指定・指定更新】と同様です。

1.変更届 必ず変更届チェック表で添付書類を確認してください。 (124kbyte)doc

2.変更届チェック表 (68kbyte)xls
備考 【規則及び要綱】
筑紫野市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 (145kbyte)pdf

筑紫野市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する規則 (151kbytepdf

筑紫野市介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービス事業の人員、設備及び運営並びに国基準の訪問介護サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める要綱 (266kbyte)pdf

筑紫野市介護予防・日常生活支援総合事業の通所型サービス事業の人員、設備及び運営並びに国基準の通所介護サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める要綱 (290kbyte)pdf

このページに関するお問い合わせ先

担当部署: 健康福祉部 高齢者支援課
電話番号: 092-923-1111
ファックス番号: 092-920-1786


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