地域密着型サービス事業所指定・指定更新申請書・変更届出書等

 

 
 
申請書類名 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定・指定更新申請書・変更届出書
概要説明 介護保険法に規定する地域密着型サービス事業所の指定又は指定更新を受けようとする時に申請をするもの。また、指定内容に変更があった時に届出るもの。
受付期間 新規指定申請は事前協議が必要。
指定更新申請は、有効期間満了日の3ヶ月前から2ヶ月前の間で受付。
変更届は、変更があった日から10日以内に届出が必要。
申請・届出の
窓口
健康福祉部 高齢者支援課
手数料の有無 有 (みなし指定の事業所を除く)
 
 
申請書の
ダウンロード
【新規指定・指定更新
※地域密着型通所介護以外の事業所・施設

1.申請様式等一覧表 (260kbyte)doc

2.申請書 様式第1号(第2条関係)、付表 (279kbyte)doc

3.勤務体制(様式1)、平面図(様式3)、算定体制届出、加算関係届出 (262kbyte)xls
加算届出に添付する様式はこちらをご覧ください。

4.様式2,5,6,7,10,11 (222kbyte)doc

5.様式8 (35kbyte)doc

6.誓約書(様式9、12) (152kbyte)doc

【新規指定・指定更新
※地域密着型通所介護

1.地域密着型通所介護事業所の指定申請添付書類一覧表 (91kbyte)doc

2.地域密着型通所介護事業所の指定申請添付書類チェックリスト (114kbyte)doc

3.申請書 様式第1号(第2条関係)、付表9、付表9(別紙)、付表9-2 (310kbyte)doc
 
4.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(様式4-2)、一覧表(様式4-3)、添付書類 (182kbyte)xls

参考様式1-2、2、3、5-2、6、7、様式2-2、3、5は総合事業指定のページからダウンロードしてください。
※様式9-1と11は、上の「※地域密着型通所介護以外の事業所・施設」の様式と同じです。

【再開・廃止・休止・指定辞退】
1.再開・廃止・休止・指定辞退届 (47kbyte)doc

【変更】 添付書類の様式は【新規指定・指定更新】と同様です。

1.変更届 変更届チェック表を必ず確認の上、提出してください。 (44kbyte)doc

2.変更届チェック表 (121kbyte)xls

3.研修受講誓約書(参考様式) (32kbyte)doc
備考 地域密着型通所介護と併せて総合事業の通所型サービスを行う場合はこちらを参照してください。